Uitwerking ZSO kennisclips – Schildklier kliniek (i RAT:t RAT) - Uitwerking ZSO kennisclips – - Studeersnel (2024)

Vak

Universiteit

Universiteit van Amsterdam

Boeken in lijstInterne GeneeskundeMedical Physiology

Geüpload door:

Aanbevolen voor jou

• 9ZSO 6.1 Verwekkers van infectieuze darmziektenRA3Samenvattingen100% (3)
• 88Samenvatting Leerstage interne geneeskunde: boek "Interne Geneeskunde", Van der Meer, hoofdstuk 5-21Leerstage interne geneeskundeSamenvattingen100% (35)
• 10Samenvatting H42 BoronInleiding in de farmacieSamenvattingen100% (29)
• 10Summary - Renal Physiology - book "Medical Physiology", lectureControl Mechanisms PhysiologySamenvattingen97% (35)
• 2De drie fases van maagsapsecretieInleiding in de farmacieSamenvattingen100% (16)

Reacties

Andere studenten bekeken ook

• ANTW ZSO Patiënt centraal bij DM 2019-2020 ra3
• ANTW ZSO Insectensteek 2019-2020 ra3
• Week 2 RA-3 - samenvatting
• Week 4
• SV RAT 2 Week 6 - RAT
• RA-1 week 4 - Samenvatting van de stof van RA-1 week 4

Gerelateerde documenten

• RA-1 week 2 - Samenvatting van de stof van RA-1 week 2
• RA-1 week 1 - Samenvatting van de stof van RA-1 week 1
• RA-1 IRAT 1 - samenvatting van RA 1 eerste Irat
• Antibiotica Lijst
• ZSO 6.5 Anatomie tractus digestivus
• IRAT 2 RA3 Samenvatting ZSO's boek en colleges

Gerelateerde Studylists

Uitwerking ZSO kennisclips – Schildklier kliniek (iRAT/tRAT)

e-learning: anatomie van de schildklier en de bijschildklieren

Schildklier ligt ventraal t.o. de trachea en is goed doorbloed.Schildklier heet een vlindervormig aspect met een rechter en linkerlob. Er is ook een lobus pyramidalis aanwezig. Dit is een restant van deembryonale ontwikkeling waarbij de schildklier afdaalt vanaf deachterzijde van de tong riching de hals. De schildklier migreert vanafhet foramen cecum naar caudaal migreert. Dit hoet niet alijdaanwezig te zijn. Aan de mediale zijde ligt de isthmus. Achter deschildklier liggen de bijschildklieren. Dit zijn er vier in totaal. Debijschildklieren kunnen op diverse andere locaies aanwezig zijn. Debijschildklieren (akomsig van de derde en vierde kieuwzak;endodermaal weefsel) zijn ook afgedaald in de riching van de hals.

In de abeelding hiernaast is de schildklier vanaf lateraalweergegeven. De schildklier wordt hier vanaf lateraal naarmediaal met twee tangetjes bewogen. Tegen de schildklier aanliggen de bijschildklieren. Deze zijn een stuk kleiner. Funcie:bijschildklierhormoon produceren. De schildklier produceertschildklierhormonen. De schildklier en de bijschildklieren liggen innauwe relaie tot de grote halsvaten: de a. carois communis ende v. De schildklier ligt caudaal van het carilagothyroidea (adamsappel) en ventraal van de trachea.

In de abeelding hiernaast is een dorsaal aanzicht van deschildklier weergegeven. De vier bijschildklieren wordensamen de glandula parathyroidea genoemd. Debelangrijkste zenuw is de n. laryngeus recurrens. Dit is eenatakking van de n. vagus die aan de linkerzijde onderaande aorta boog doorloopt en aan de rechterzijde onder dea. subclavia. Deze is iniem in relaie tot de schildklier. Bijeen vergrote schildklier kan dit er voor zorgen dat de n.laryngeus recurrens in verdrukking komt. Ook de oesophagus en de trachea kunnen ook inverdrukking komen bij een vergrote schildklier.

Struma = een vergrote schildklier. Dit kan vitale structuren in de hals of het bovenste deel van dethoraxholte verdrukken.  Tracheacompressie: dyspnoe, stridor, hoest;  Oesophaguscompressie: dysfa*gie (slikproblemen);  Compressie/trombose v, v of v. cava superior dit kan betekenen dat er een dilataie is van de halsvenen of dat er colaterale venen gevormd worden in de thoraxwand.

Bloeding in (een cyste van) de schildklier kan leiden tot extra compressie op detrachea. Hierdoor is de paiënt dan erg benauwd en heet de paiënt veelhoestklachten.

Andere klachten bij een struma:  Rek of druk op de n. laryngeus recurrens: stambandenparalyse/dyspnoe;

 Rek/druk op de n. phrenicus: middenrifparalyse ; Rek/druk sympathische grensstreng: syndroom van Horner (eenzijdige miosis (pupilvernauwing), ptosis (ahangend ooglid) , anhidrosis (afwezig zijn van zweetproducie)).

Concluderend:Hoewel schildklier en bijschildklieren dicht tegen elkaar aan liggen verschilthun embryonale oorsprong en funcie aanzienlijk

Kennisclip schildklier diagnose

Afwijkingen schildklierVormafwijkingen  Te groot (= struma) o Graad 1 t/m 4  Te klein (agenesie, atroie) o Agenesie = niet aangelegde schildklier

Funcieafwijkingen  Te weinig (hypothyreoïdie)  Te veel (hyperthyreoïdie, thyreotoxicose)

In de hypothalamus wordt TRH gemaakt. Dit komt aan bij dehypofyse. In de hypofyse wordt de afgite van TSH gesimuleerd. TSHzet de schildklier aan tot T3 en T4 afgite. T3 en T4 hebben eennegaieve terugkoppeling. Hierdoor kun je de schildklierfuncietweedimensionaal bekijken. Zie graiek hiernaast: x-as hoeveelheidschildklierhormoon in het bloed, y-as: schildklier simulerendhormoon. In het midden zie je dan de normale funcie, waarbij zowelT4 als TSH binnen de refereniewaarden liggen. Te veelschildklierhormoon zorgt ervoor dat je op de x-as naar rechts gaatmet de T4 dan is er sprake van hyperthyreoïdie. Als gevolg van denegaieve terugkoppeling daalt de TSH tot onmeetbare waarde. Als er sprake is van hypo funcie ga jeriching links op de x-as. De negaieve terugkoppeling wordt dan verminderd, dus de TSH concentraiewordt verhoogd. Het gevolg van de negaieve terugkoppeling is een bepaald set point. Er zijn ookexterne factoren die het set point beïnvloeden: dag-nacht ritme (’s avonds en ’s nachts is de TSH eenstuk hoger dan overdag), voeding (voeding en vasten hebben forse invloed opschildklierhormoonconcentraies. Langdurig vasten leidt tot lage concentraies schildklierhormoon inhet bloed), verkoudheid (inlammaie en ontsteking hebben enorm efect op schildklierhormoon

 Kortademigheid bij inspanning Vermoeidheid Hartkloppingen NervositeitDeze symptomen komen niet bij iedereen voor. Verschilt per individu.

Ziekte van Graves  Veroorzaakt door anistofen die worden gemaakt door B-cellen. Maakt een anistof die op de follikel cel in de schildklier de follikel cel simuleert. De anistof lijkt heel veel op TSH. Anistof gaat via de TSH receptor de schildklier aciveren tot het maken van meer schildklierhormoon.  De oorzaak van deze ziekte is de aanwezigheid van TSH-receptor simulerende anistofen  De ziekte gaat soms gepaard met otalmopathie  Oogsymptomen (inlammaie). Hogere druk in de orbita. De ogen puilen dan uit en lijken groter.

Behandeling oogziekte lokaal  Kunstranen  Zonnebril, prismabril (paiënten hebben last van het licht)  Chirurgisch (decompressie om druk te verminderen)  Radiotherapie (bij acieve oogziekte)

Behandeling oogziekte systemisch  Selenium  Coricosteroïden (remmen het inlammatoire proces en zijn efecief bij acieve oogziekten waarbij de component van inlammaie op de voorgrond staat)  Teprotumamab (werkt via de IGF-1 receptor)

Behandeling hyperthyreoïdie  Medicamenten; o Tiamazol o PTU o Voordeel: veilig en bijna alijd efecief  Operaie (wanneer paiënt therapie ontrouw is of als er sprake is van struma wat een paiënt zelf niet mooi vindt);  Radioacief jodium toedienen (Jodium 131) waarna de schildklier vanuit binnenuit wordt bestraald, waardoor de schildklierfuncie weer normaal wordt.

Shared decision making is erg belangrijk. De paiënt heet veel te zeggen in de keuze van debehandeling.

Hypothyreoïdie

Oorzaken:  Auto-immuunziekte: ziekte van Hashimoto  Iatrogeen (eerdere behandeling van hyperthyreoïdie)  Jodium tekort (ontwikkelingslanden)

Symptomen:  Vermoeidheid  Depressie  Obsipaie

 Haaruitval Gewrichtspijn/spierpijn

Evenals hyperthyreoïdie heel verschillend per individu.

BehandelingNa de behandeling zeggen veel paiënten dat het nog niet helemaal goed is (restklachten). Dit wordtbij 5-10% van deze paiënten gezien ondanks dat er biochemisch gezien sprake is van normalewaardes. T4 concentraies komen meer aan de bovenkant te liggen. Waarbij 7% van de paiëntenboven de refereniewaardes uit komen, terwijl de T3 paiënten juist onder de referenie uitkomen(15%). Dit is het gevolg van het feit dat bij deze paiënten alle T3 uit het T4 tablet gevormd moetworden. De endogene producie van T3 vanuit de schildklier is dan weg gevallen er ontstaat dan eensh*t in de T3-T4 riching T4. T3 is biologisch acief dus het zou kunnen zijn dat ondanks de normaleTSH het T3 nog te laag is. Hier zijn veel verklaringen voor mogelijk. Hier wordt in NL een grote RCTvoor gestart in 2021.

Schildkliernodus

= knobbel in de schildklier

Veel paiënten hebben nodi in de schildklier. Deze zie je wanneer je met een echo naar de schildklierkijkt. Je hoet hier niet vaak aanvullende diagnosiek bij de te doen. Bij een nodus waarbij een paiënteen zwelling voelt is aanvullende diagnosiek wel op z’n plaats. Aanvullende diagnosiek:  TSH bepaling (je wil weten of het een nodus is die schildklierhormoon maakt of niet. Wanneer dit niet zo heb je normale waarden, wanneer dit wel zo is heb je vaak een toxisch adenoom)  Schildklierpuncie (onder echo)

Uitslag puncie in zes verschillende klassen. Meest benigne klasse is klasse 2: Bethesda classiicaie.Hier hoet niets mee. Lage kans op maligniteit. Klasse 6 duidt op maligniteit er is danhoogstwaarschijnlijk sprake van een schildklier carcinoom. De schildklier moet dan chirurgischverwijderd worden om ook histologisch onderzoek te kunnen doen. Klasse 3,4 en 5 ziten hier tussenin. Bethesda classiicaie leidt tot keuze van de behandeling.

Schildkliercarcinoom4 typen:  Pappilair (gunsig): 50%, 10-jaars overleving is minimaal 90%  Folliculair  Medulair  Anaplasisch (ongunsig): ongediferenieerd schildkliercarcinoom, 10-jaarsoverleving 5-10%

Kennisclip schildklier behandeling

Hyperthyreoïdie – casus 1  32 jarige paiënte  TSH <0,01 mE/l en FT4 43 pmol/l

Behandeling:  Symptomaisch  bètablokkers (tachycardie behandeling)  Therapeuisch

Recidief en dan?  Opnieuw itreren of B+R;  I-131 (pil met radioacief jodium), beste oplossing; o Berekende dosis op basis van opname en een wiskundig model  euthyreoidie hierna? Dit is wel een grote kans. Maar ook kans op hypo of hyper. o Eerst euthyreoot, dan i-131, dan 6 maanden B+R en dan kijken wat efect is o Kans euthyreoidie (grootste kans)  hyperthyreoïdie  hyperthyreoïdie (kleinste kans)  Thyreodectomie (schildklier chirurgisch verwijderen), wordt niet vaak gedaan tenzij reden voor; o Totaal; o Rest laten staan niet zinvol! Alijd helemaal verwijderen;  Rest kan opnieuw aanleiding geven tot hyperthyreoïdie bij enkeling;  Ondanks rest bijna iedereen toch hypothyreoot.  Wel risico op: o n. recurrens letsel (heesheid); o Hypocalciemie (door parathyreodectomie, of niet funcioneel bijschildklieren postoperaief).

Graves orbitopathie (GO)  Ontsteking spieren en orbita achterwand door TSH-receptor-AB  Kan acieve ontsteking zijn (roodheid, zwelling, pijn)  Kan uitgebluste ontsteking zijn (alleen exopthalmus, oog blijt naar voren staan)  Behandeling: o Euthyreoidie verkrijgen (B+R)!!! Belangrijkst. o Stoppen met roken, kans op recidief neemt dan toe. Daarnaast ernsigere oogklachten. o Bij ernsige nog acieve ontsteking: prednison stootkuur o Bij ernsigere klachten, maar uitgeblust (geen acieve ontsteking meer, oog staat wel nog naar voren): chirurgie, oog kan dan wat naar achter zakken. Levert vaak scheelzien op. Hierdoor dan weer spieroperaies van het hoog. o (vroeger externe bestraling, tegenwoordig nog maar nauwelijks)

Dus bij GO:  Eerst euthyreoidie  Druppels tegen uitdrogen ogen (je kan minder goed knipperen doordat ogen ver naar voren staan)  Acieve ontsteking: immunosuppressiva (prednison)  6 maanden stabiele situaie (geen acieve ontsteking meer), maar nog steeds proptosis en/of exophthalamus: decompressie

Struma  Groei van schildklier  Kan door I-tekort (endemisch struma)  hypothyreodie  TSH  groei schildklier. Dit komt in NL weinig voor, omdat wij genoeg Jodium in ons dieet hebben.  Kan ook door groei meerdere nodi in de schildklier  mulinodulair struma  Mulinodulair struma kan ook weer autonoom schildklierhormoon produceren (ontrekt zich van de TSH controle)  toxisch muli nodulair struma

Therapie  Toxisch?  Thiamazol

o Echter bij staken weer hyperthyreodie dus is symptomaisch bestrijden. Je zult uiteindelijk over moeten gaan op muli nodulair behandelen. Dit kan chirurgisch of radioacief (Jodium-131) behandelen zijn.

Wanneer intervenie bij struma?  Slikklachten (slokdarm wordt gecomprimeerd);  Stridor (door druk op trachea);  Handen omhoog: vena jugularis wordt dichtgedrukt dus hoofd blijt rood.

Chirurgie of I-131 bij struma?  Chirurgie is deiniieve oplossing; o Daarna wel hypothyreoot  I-131 (radioacief jodium) geet reducie van gezond schildklierweefsel; o Koude nodi nemen GEEN I-131 op (zijn niet metabool acief) o Kunnen wel toenemen in groote; o Tijdelijk efect?; o Kan voor sommige mensen wel oplossing zijn 40-60% volume-reducie van schildklier; o Gezond schildklierweefsel gaat stuk, schildklier neemt in groote af, maar nodig blijven even groot. De nodi ziten er nog steeds en kunnen hierna wel groter groeien dus is een ijdelijk efect (voor mensen op leetijd).

Hypothyreoïdie  Toevoegen van thyroxine T  Wordt op cellulair niveau omgezet in T  ‘Goed te monitoren’ met TSH als ijkpunt (meer of minder schildklierhormoon nodig?)  Veel preparaten beschikbaar o Thyroxine T o Heel veel gebruikt o Dosering 1x dag o T1/2 7 dagen, makkelijk steady state te verkrijgen o Er hoet vrij weinig aangepast te worden aan de dosering wanneer iemand steady state is.

Doel behandeling  Euthyreoidie  Verbeteren Qol (kwaliteit van leven)  Voorkomen overbehandeling o Iatrogene hyperthyreoïdie  Risico op boezemibrilleren en osteoporose

Op papier makkelijk  Primaire hypothyreoïdie  Oorzaak: of na thyreoidectomie of na I-  Varen op TSH (alleen TSH controleren)  Aanpassen T4 suppleie op TSH waarde  Daarna in principe stabiel, tenzij: o Darmproblemen (opname) o Co-medicaie (ijzer, calcium) o Gewichtsverandering (afvallen, aankomen)

o Kan postoperaief ontstaan na bijvoorbeeld een thyreoidectomie, waarbij deze niet meer goed kunnen funcioneren of per ongelijk zijn meegenomen;o Toedienen:  Vitamine D  Calcium (NB niet gelijk met T4 toedienen, want T4 wordt dan minder goed opgenomen!!)

Secundaire hypoparathyreoïdie  Normaal calcium, maar hoog PTH;  Tekort aan Vitamine D;  Behandeling: suppleie van Vitamine D; o Hoge iniiële dosis (stoot basis); o Daarna onderhoudsdosis;  Ahankelijk van de oorzaak; o Vaak nierinsuiciënie; o Etniciteit waarbij door dieet of door donkere huis met verminderde exposiie aan zonlicht een tekort is aan vitamine D.